Ceknricek.com--Model Swiss Cheese adalah sebuah model visual yang menggambarkan sistem sebagai kumpulan barikade (slices of cheese). Setiap barikade memiliki lubang (holes) yang secara acak muncul dan menghilang seiring waktu. Kejadian tidak diinginkan (accident) terjadi ketika semua lubang pada setiap barikade secara kebetulan sejajar sehingga membentuk jalur (pathway) yang memungkinkan suatu bahaya mencapai targetnya.
Penerapan Model Swiss Cheese pada Kecelakaan Helikopter di Bali
Dalam kasus ini, setiap barikade merepresentasikan suatu lapisan perlindungan atau kontrol yang seharusnya mencegah kecelakaan. Lubang pada barikade merepresentasikan kegagalan pada lapisan perlindungan tersebut.
Langkah-langkah Investigasi
Identifikasi Barikade:
Regulasi dan Kebijakan: Aturan mengenai ketinggian terbang helikopter, zona larangan terbang, izin operasi, dan standar keselamatan penerbangan.
Prosedur Operasional Standar (SOP): Prosedur sebelum penerbangan, selama penerbangan, dan setelah penerbangan, termasuk tindakan yang harus diambil jika terjadi kondisi darurat.
Pelatihan Pilot: Keterampilan pilot dalam menghadapi situasi darurat, pengetahuan tentang cuaca, dan pemahaman tentang risiko yang terkait dengan terbang di daerah wisata.
Pemeliharaan Helikopter: Jadwal perawatan rutin, pemeriksaan sebelum terbang, dan kondisi teknis helikopter.
Pemantauan Lalu Lintas Udara: Sistem pengawasan lalu lintas udara, komunikasi antara pilot dan menara pengawas, dan peringatan dini tentang potensi bahaya.
Kesadaran Masyarakat: Edukasi kepada masyarakat tentang bahaya menerbangkan layang-layang di dekat area penerbangan.
Identifikasi Lubang:
Regulasi: Apakah ada celah dalam regulasi yang memungkinkan penerbangan helikopter di area dengan risiko tinggi seperti di atas pantai?
SOP: Apakah SOP yang ada sudah cukup lengkap dan detail untuk mengatasi situasi seperti terlilit benang layang-layang?
Pelatihan: Apakah pelatihan pilot sudah mencakup skenario terlilit benang layang-layang?
Pemeliharaan: Apakah ada kelalaian dalam pemeliharaan helikopter yang dapat menyebabkan kegagalan sistem?
Pemantauan: Apakah sistem pemantauan lalu lintas udara berfungsi dengan baik? Apakah ada komunikasi yang kurang efektif antara pilot dan menara pengawas?
Kesadaran Masyarakat: Apakah masyarakat sudah cukup sadar akan bahaya menerbangkan layang-layang di dekat area penerbangan?
Analisis Jalur Kejadian:
Urutan Kejadian: Buatlah garis waktu yang mendetail tentang kejadian mulai dari persiapan penerbangan hingga kecelakaan terjadi.
Interaksi antara Barikade: Identifikasi bagaimana setiap lubang pada barikade berkontribusi terhadap terjadinya kecelakaan.
Faktor Pemicu: Identifikasi faktor-faktor yang memperparah situasi, seperti kondisi cuaca, kepadatan lalu lintas udara, atau kesalahan manusia.
Rekomendasi Perbaikan:
Tutup Lubang: Usulkan perbaikan pada setiap barikade yang memiliki lubang. Misalnya, memperketat regulasi, memperbaiki SOP, meningkatkan pelatihan pilot, dan sebagainya.
Buat Barikade Baru: Jika perlu, usulkan penambahan lapisan perlindungan baru, seperti sistem peringatan dini yang lebih canggih atau penggunaan teknologi untuk mendeteksi keberadaan layang-layang.
Ubah Budaya Keselamatan: Tingkatkan kesadaran tentang keselamatan penerbangan di semua tingkatan, mulai dari pilot hingga masyarakat.
Contoh Rekomendasi Perbaikan
Regulasi: Menetapkan zona larangan terbang yang lebih luas di sekitar area wisata populer.
SOP: Menambahkan prosedur khusus untuk menghadapi situasi terlilit benang layang-layang, termasuk prosedur darurat.
Pelatihan: Melakukan pelatihan simulasi yang lebih realistis untuk menghadapi berbagai skenario kecelakaan.
Pemeliharaan: Meningkatkan frekuensi pemeriksaan komponen-komponen kritis helikopter.
Pemantauan: Memasang radar khusus untuk mendeteksi objek terbang kecil seperti layang-layang.
Kesadaran Masyarakat: Melakukan kampanye sosialisasi secara intensif untuk meningkatkan kesadaran masyarakat tentang bahaya menerbangkan layang-layang di dekat area penerbangan.
Dengan melakukan investigasi yang menyeluruh menggunakan model Swiss Cheese, diharapkan dapat ditemukan akar penyebab kecelakaan dan diambil tindakan perbaikan yang efektif untuk mencegah kejadian serupa di masa depan.
Mari kita gali lebih dalam dan memperkaya rekomendasi perbaikan kita.
Mengidentifikasi Faktor Manusia
Selain faktor teknis, kita perlu mempertimbangkan faktor manusia yang mungkin berkontribusi pada kecelakaan ini. Beberapa aspek yang perlu diteliti lebih lanjut antara lain:
Kesalahan Komunikasi: Apakah ada miskomunikasi antara pilot, menara pengawas, atau pihak terkait lainnya? Apakah prosedur komunikasi sudah cukup jelas dan efektif?
Keputusan Pilot: Apakah pilot telah mengambil keputusan yang tepat berdasarkan informasi yang ada? Apakah ada tekanan yang tidak semestinya untuk melanjutkan penerbangan?
Kelelahan Pilot: Apakah pilot cukup istirahat sebelum penerbangan? Apakah ada faktor lain yang dapat mempengaruhi konsentrasi pilot, seperti kondisi fisik atau mental?
Menganalisis Kondisi Lingkungan
Kondisi lingkungan juga perlu diperhatikan secara cermat. Beberapa faktor yang mungkin relevan antara lain:
Cuaca: Apakah kondisi cuaca saat kejadian mendukung penerbangan? Apakah ada perubahan cuaca yang tiba-tiba yang tidak diprediksi?
Topografi: Apakah kondisi topografi di area kejadian (terutama di dekat pantai) memperburuk risiko terlilit benang layang-layang?
Aktivitas Masyarakat: Apakah ada peningkatan aktivitas masyarakat yang menerbangkan layang-layang di sekitar area penerbangan?
Rekomendasi Perbaikan Tambahan
Berdasarkan analisis di atas, berikut beberapa rekomendasi perbaikan tambahan:
Teknologi:
Sistem Deteksi Objek: Mengembangkan sistem deteksi objek yang lebih canggih untuk mendeteksi keberadaan layang-layang atau benda terbang lainnya di sekitar helikopter.
Sistem Peringatan Dini: Meningkatkan sistem peringatan dini untuk memberikan peringatan kepada pilot mengenai potensi bahaya, seperti perubahan cuaca atau peningkatan aktivitas layang-layang.
Prosedur Darurat:
Simulasi Lebih Realistis: Melakukan simulasi penerbangan yang lebih sering dan realistis, termasuk skenario terlilit benang layang-layang di berbagai kondisi.
Prosedur Evakuasi: Memastikan semua penumpang dan awak helikopter memahami prosedur evakuasi darurat.
Kemitraan dengan Masyarakat:
Sosialisasi Intensif: Melakukan sosialisasi secara terus-menerus kepada masyarakat tentang pentingnya keselamatan penerbangan dan bahaya menerbangkan layang-layang di dekat area penerbangan.
Program Edukasi: Menyelenggarakan program edukasi untuk anak-anak dan remaja tentang bahaya layang-layang bagi penerbangan.
Pengawasan:
Peningkatan Pengawasan: Meningkatkan pengawasan terhadap aktivitas penerbangan dan aktivitas masyarakat di sekitar area penerbangan.
Koordinasi Antar Instansi: Memperkuat koordinasi antara berbagai instansi terkait, seperti otoritas penerbangan, kepolisian, dan pemerintah daerah.
Langkah Selanjutnya
Untuk mendapatkan hasil investigasi yang lebih komprehensif, beberapa langkah selanjutnya yang dapat dilakukan antara lain:
Wawancara Saksi: Melakukan wawancara dengan pilot, saksi mata, dan pihak-pihak terkait lainnya untuk mengumpulkan informasi yang lebih detail.
Analisis Data Penerbangan: Menganalisis data penerbangan dari perekam data penerbangan (black box) untuk memahami kronologi kejadian secara lebih akurat.
Pemeriksaan Fisik Helikopter: Melakukan pemeriksaan fisik terhadap helikopter untuk mengidentifikasi kerusakan yang terjadi.
Dengan melakukan investigasi yang menyeluruh dan menerapkan rekomendasi perbaikan yang tepat, diharapkan kejadian serupa dapat dicegah di masa mendatang dan keselamatan penerbangan di Bali dapat ditingkatkan.
#Marsma TNI (Purn) Dr. dr. Krismono Irwanto., MHKes. Mantan Kepala Kesehatan Penerbangan dan Ruang Angkasa Saryanto.
Editor: Ariful Hakim
